דר' יאיר למפל
נוירולוג בכיר
סגן מנהל המחלקה הנוירולוגית
מרכז רפואי ולפסון

מיגרנה היא מצב כרוני עם תופעות מתישות פוטנציאלית - שלו זמינים כיום טיפול פרופילקטי וטיפול סימפטומאטי. בצמרת רשימת הטיפולים נמצאות התרופות מקבוצת הטריפטנים.

טריפטנים הם אגוניסטים של רצפטורים 5-hydroxytryptamine _1B/1D, הקוטעים באופן ספציפי את המיגרנה. מאז 1980, כאשר פותח סומטריפטן ע"י GlaxoSmithKline, הופיעו גם זולמיטריפטן, נארטריפטן, ריזטריפטן, אלמוטריפטן, אלאטריפטן ופרובטריפטן. אינטראקציות בין-תרופתיות בין טריפטנים לתרופות אחרות יכולות להיות קשורות לאופן הפעולה של קבוצת הטריפטנים או להיגרם ע"י סוגיות מטבוליות, ספציפיות לטריפטן מסוים.

אינטראקציות ואזוקונסטריקטיביות בין-תרופתיות

במחקרים קליניים נצפתה תופעה של הצרות עורקים כליליים כתוצאה משימוש בטריפטנים בשיעורים של כ-10% עד 20%. בהשוואה לארגוטמינים ההשפעה הזאת של טריפטנים היא קטנה וחולפת: כיווץ עורקים ע"י ארגוטמין טרטראט היה יותר משמעותי ונמשך יותר זמן. יחד עם זאת, נטילה בו-זמנית של שתי תרופות בעלות השפעה המכווצת כלי דם עלולה להיות כפולה ואף סינרגיסטית, לכן אוסר ה- FDA על שימוש בו-זמני בטריפטנים שונים, ארגוטמינים שונים או שילוב של טריפטן וארגוטמין בתוך 24 שעות.

: Serotonin Syndrome

ה- FDA ממליץ על זהירות בזמן השימוש המקביל של טריפטנים ו- SSRI בעקבות הדאגה להופעת serotonin syndrome. התסמונת מתבטאת במצב מנטלי מעורער, דיסאוטונומיה ושינויים בעצבי שריר. יחד עם זאת, מחקרים פרוספקטיביים בהם התרחש שימוש בו-זמני מראים סיכוי נמוך מאד של אינטראקציה.

מטבוליזם של טריפטנים:

הדרכים האפשריות למטבוליזם של טריפטנים הם דרך MAO, דרך CYP3A4, דרך CYP1A2 או דרך הכליות או הכבד.

טריפטנים ו-MAO:

MAO יכולים לעכב מטבוליזם של סומטריפטן, זולמיטריפטן וריזטריפטן, והתוצאה עלולה להיות עליה חדה בלחץ הדם. לכן, קיימת התווית נגד לשימוש בMAOI - וריזטריפטן וסומטריפטן, כאשר יש להפחית פי 2 מינון של זולמיטריפטן. עם זאת, בהתבסס על ניסיונם המורחב טוענים מומחי כאב ראש מסוימים כי הבעיה היא תיאורטית בלבד.

טריפטנים ו- CYP1A2:

קיים מטבוליזם משותף של זולמיטריפטן וסימטידין דרךCYP1A2. באירופה קיימת המלצה להוריד את המינון של זולמיטריפטן ב- 50% כאשר התרופה ניטלת בו-זמנית עם התרופות המתפרקות ב- CYP1A2.

ריזטריפטן ופרופנולול:

בנטילה בו זמנית של פרופנולול וריזטריפטן, רמותיו של האחרון מגיעות בדם לערכים גבוהים פי 2, לכן יש להפחית את מינונו של ריזטריפטן בחצי. לא קיימת אינטראקציה בין ריזטריפטן לבין חוסמי ביתא אחרים.

אלאטריפטןCYP3A4 , ו- P-Glycoprotein Pump:

מטבוליזם של אלאטריפטן ייחודי ל-CYP3A4, לכן שימוש משולב בתרופות שמתפרקות ע"י P450 עלול להעלות רמותיו של אלאטריפטן בפלסמה או רמותיה של תרופה נוספת או של שניהם.

רמות אלאטריפטן עולות תוך כדי שימוש מקביל באריטרומיצין, טיפולים אנטי-פטרייתיים (קטוקונזול) וכו'.

בנוסף אלאטריפטן מהווה סובסטרט ל P-Glycoprotein Pump- שתפקידה להפריש תרופות ליפופיליות מ-CNS. כתוצאה מכך, דרושים מינונים גבוהים יותר של אלאטריפטן כדי להתגבר על תופעת המשאבה ולהגיע למוח.

קיימת דאגה שאלאטריפטן בגלל המינון הגבוה שלו, הזמינות הביולוגית וספיגה יופיע ברמות פלסמה גבוהות יותר לעומת טריפטנים אחרים במינוניהם הקליניים. כאשר אלאטריפטן ניטל ביחד עם התרופות המתפרקות ב- 4A3 כגון אריתרומיצין, הריכוז של אלאטריפטן בפלסמה עולה. אם משאבת PGP מעוכבת, עלולה כמות נוספת של אלאטריפטן לחדור ל-CNS, בהעדר משאבה להוצאת התרופה.

נכון להיום, מספר אינטראקציות בין-תרופתיות עם אלאטריפטן נשארות ללא פתרון. בעקבות זאת דרש ה- FDA מחקר בטיחות קרדיאו-וסקולרית נוסף לפני אישור של אלאטריפטן 80 מ"ג.

מסקנות:

טריפטנים הם תרופות בטוחות לשימוש, אך יש להתחשב במגבלות הספציפיות של כל אחד מהם.